Leren van kaarten
24-08-2022 Medewerker rijdt tegen freesmateriaal
Aanleiding

Tijdens de asfaltwerkzaamheden op de A50 betreedt een uitvoerder het werkgebied van “Asfaltonderhoud A50”. Het werkgebied beslaat een lengte van 9,6km, in een afgesloten werkvak van 15km. De asfalt-uitvoerder rijdt richting het werkvak waar op dat moment gewerkt wordt. De asfalt-uitvoerder komt op de vluchtstrook terecht waar een hoop freesmateriaal ligt, waardoor hij over de kop slaat. De asfalt-uitvoerder kan zelf uit de auto kruipen en heeft ogenschijnlijk geen letsel; daags na het incident ontstaan er echter klachten en zit hij 4 dagen thuis met ziekteverzuim als gevolg van een (lichte) hersenschudding.

Auto van de medewerker

Berg freesmateriaal op de vluchtstrook

Oorzaakanalyse

In de ochtend van 17 september 2021 betreedt een uitvoerder het werkgebied van “Asfaltonderhoud A50”. Het werkgebied beslaat een lengte van 9,6km, in een afgesloten werkvak van 15km. De asfalt-uitvoerder rijdt richting het werkvak waar op dat moment gewerkt wordt. In dit werkvak wordt niet over de volledige lengte werk verricht. Dat maakt dat daar waar het betreffende werkvak aanvangt, (nog) geen (mobiele) verlichting aanwezig is. Dit geldt ook voor het werkgebied voor dat dit werkvak betreden wordt. De asfalt-uitvoerder rijdt dus op een afgesloten gedeeltelijk onverlichte weg en zou een onverlicht afgezet (middels zichtbaar hek) werkvak gaan

betreden. Daar waar (in dit werkvak) daadwerkelijk gewerkt wordt, is verlichting aanwezig. Kort voor betreding van het werkvak (ergens voor hectometerpaal 110,1 km Li), passeert de asfalt-uitvoerder een (tegemoetkomende) vrachtwagen (werkverkeer).


Bij of na het passeren van het werkverkeer, rijdt de asfalt-uitvoerder (deels) op de vluchtstrook. Hij ziet daarbij een “eindhoop” freesmateriaal (gedeponeerd door veegzuigwagen) daarbij over het hoofd en raakt deze. Mogelijk raakt hij de eindhoop hierbij wat meer aan de linkerzijde (rechterzijde van de auto) in plaats van frontaal en slaat daarbij 180 graden door tot op de zijkant van het voertuig. Dat zou overeenkomen met ontvangen reacties waarbij is aangegeven dat gezien de schade aan de auto, deze op de zij is geland en daarna op het dak is terecht gekomen. De schade is aanzienlijk (ruiten gesprongen, dak ingezakt, airbags ontploft) en de auto is “total loss” verklaard.


Zelf ZIEN

    Directe oorzaken zijn:

  • Er is freesmateriaal gestort op een aangewezen locatie;
  • Freesmateriaal is onverlicht achtergelaten;
  • Er is harder gereden dan toegestaan door de asfalt-uitvoerder;
  • De eigen rijbaan is niet aangehouden;
  • Er is mogelijk sprake geweest van verblinding, afleiding, focus op overige omstandigheden;
  • De auto reed of is uitgeweken naar de vluchtstrook;
Gevolgen

De asfalt uitvoerder heeft een lichte hersenschudding over gehouden aan dit ongeval en heeft in totaal 4 dagen verzuim gehad, daarna heeft hij zijn werkzaamheden weer hervat.

Actief HANDELEN

Correctieve maatregelen ter plaatse

  1. Na het ongeval gezorgd voor extra verlichting o.a. de LED megaflare verlichting.
  2. Na het ongeval zijn meer hulpmiddelen voor markering (pionnen, rood-witte schildjes) klaar gelegd voor de nachten.
  3. Er is een toolbox, instructie en overige voorlichting opgesteld en verspreid onder alle aanwezigen in het weekend van 25-26 september.
  4. Er is een actieve registratieplicht uitgevoerd.
  5. QHSE heeft een werkbezoek gebracht aan het project, nader onderzoek uitgevoerd en is hierin ondersteund door het project.
Samen LEREN

Op basis van dit onderzoek en de vastgestelde conclusies kunnen een aantal adviezen uitgeschreven worden om lering te (gaan) trekken uit dit ongeluk en recidive preventief te voorkomen:


  • Maak objecten en restanten die zich buiten de werkplek bevinden zichtbaar.
  • Plaats objecten en restanten binnen de werkplek altijd onder aanwezige (mobiele) verlichting. Indien verlichting ontbreekt wordt reflecterende markering ingezet.
  • Onderzoek de mogelijkheid en praktische uitvoerbaarheid om locaties van stortingen vooraf vast te stellen en te integreren in de tekeningen.
  • Vermeld het volgende minimaal in de startwerkinstructie:
    • Kennis hebben van hoe het werkgebied te betreden;
    • Kennis hebben van hoe de werkplek te bereiken;
    • Houd je aan de voorgeschreven snelheidslimieten;
    • Op de vluchtstrook kunnen zich objecten bevinden;
    • Houd altijd de contouren van de rijbaan aan en;
    • Tegemoet komend weg- en werkverkeer kan voor afleiding zorgen.
  • Stel vast of hier sprake is van onderhoudswerk of dat een project met een dergelijk karakter als ander type werk beschouwd dient te worden.
  • Stel de type projecten voor Activiteiten Zuid Nederland District Midden vast.
  • Stel een VGM kader op i.r.t. benodigde VGM documentatie bij elk type project.
  • Onderzoek en stel vast of het VGM proces in de voorbereidingsfase gewijzigd moet worden en leg hierbij de nadruk op het organiseren van risicosessies of vergelijkbaar (waardoor specifieke/bijzondere risico’s in kaart worden gebracht) en in welk format dit gerapporteerd dient te worden (bijvoorbeeld VGM-deelplan).