Leren van kaarten
05-02-2024 Inzakken sleuf persleiding
Aanleiding

Bij het aanbrengen van een ondergrondse persleiding is op enig moment de sleufwand ingezakt waarbij een medewerker met zijn onderbeen bedolven geraakt is. Hierbij heeft de medewerker een breuk van zijn bovenbeen opgelopen. 

Drie ervaren medewerkers (machinist graafmachine en 2 grondwerkers) hebben opdracht gekregen een persleiding aan te brengen vanaf de noordelijke tunnelmond naar een infiltratieveld. De persleiding werd buiten de sleuf samengesteld om werkzaamheden in de sleuf tot een minimum te beperken. Op de plek waar 2 lengtes in de sleuf aan elkaar gelast werden, werd extra werkruimte uitgegraven. 

Let op. De locatie van de graafmachine is niet de locatie ten tijde van het ongeval. De graafmachine is weer naar voren gekomen om de situatie veiliger te maken voor hulpverlening en berging. 

Oorzaakanalyse

Om de ondergrondse persleiding aan te brengen werd een sleuf gegraven. Tijdens het graven bleek dat de bouwweg in de weg lag. De machinist heeft met zijn graafmachine de rijplaten opzij geschoven, ondanks dat was er geen ruimte om de sleuf onder een veilig talud te graven. Daarnaast zou volgens tekening de persleiding op 1,5 meter onder het maaiveld komen te liggen. Het maaiveld bleek toch hoger te liggen dan op tekening aangegeven stond, waardoor de sleuf meer dan 2 meter diep werd met rechte wanden. 

Zelf ZIEN

Door een afwijkende situatie t.o.v. tekening is een onveilige situatie ontstaan. Het maaiveld lag hoger, waardoor de sleuf dieper afgegraven moest worden. De sleuf kon niet onder een veilig talud gegraven worden door de naastgelegen bouwweg. De medewerkers hebben er niet bij stil gestaan om de uitvoerder te informeren over de gewijzigde situaties of om het werk tijdelijk te onderbreken. 

Gevolgen

De medewerker is vlak voor de schaft de sleuf ingelopen om een stuk gereedschap dat erin gevallen was op te halen. Toen hij in de sleuf stond is de sleufwand ingestort. Hierbij is hij tot boven zijn knieën bedolven geraakt door zand/grond. 

De breuk in zijn bovenbeen is waarschijnlijk ontstaan doordat hij een brok puinverharding tegen zijn bovenbeen aan kreeg. De medewerker is in het ziekenhuis geopereerd aan de breuk in zijn bovenbeen. 

Actief HANDELEN
  • Een medewerker heeft direct de hulpdiensten en interne organisatie gealarmeerd;
  • Aangesnelde medewerkers zijn gestart om de benen van het slachtoffer vrij te graven;
  • Hulpdiensten zijn opgevangen en begeleidt naar de ongevalslocatie;
  • Slachtoffer is met de ambulance afgevoerd naar het ziekenhuis;
  • Volgende dag is er samen met de uitvoerder een TRA voor hervatting van de werkzaamheden opgesteld en besproken met de medewerkers
Samen LEREN

Vanuit dit incident kunnen leerpunten gehaald worden.

  • Pas een veilige taludhelling toe. Als dit niet lukt, pas dan een (sleuf)bekisting toe.
  • Bij het constateren van een afwijkende situatie t.o.v. of op moment van een wijzigende situatie de werkzaamheden onderbreken en de direct leidinggevende hierover informeren. 


Kijk voor meer informatie omtrent veilig werken in sleuven naar onderstaande toolbox die Dura Vermeer in SAVE ter beschikking heeft en die hier meer uitleg over geven: