Leren van kaarten
12-04-2023 Zagen in spanningvoerende kabel
Aanleiding

Tijdens de voorbereidende werkzaamheden voor het SIF Project P11, werden nabij het voormalige hoofdkantoor ondergrondse kabels gevonden. Na het vrijmaken van deze kabels is aan SIF gevraagd of deze vrijgeschakeld waren (spanningsvrij waren). SIF verantwoordelijke medewerkers hebben dit gecontroleerd en hebben vervolgens de kabels vrijgegeven voor het verwijderen. De kabels zouden met de graafbak van de kraan worden doorgehaald en verwijderd.

Vervolgens is besloten om de kabels met de zaag door te halen en te verwijderen. Met de groene datakabels ging dat goed, echter toen de grondwerker de grijze kabel wilde gaan doorzagen, ontstond er een vonkenregen/lichtflits doordat de kabel alsnog spanningvoerend was, dus NIET vrijgeschakeld/spanningsvrij. Grondwerker schrok en is direct gestopt met zagen, zonder persoonlijke letsel. Werkzaamheden zijn tijdelijk stilgelegd en is er direct melding gedaan naar uitvoerder en opdrachtgever.

Aangetroffen situatie, waarbij de groene kabels datakabels zijn en de grijze kabel een laag-/middenspanningskabel is.

Oorzaakanalyse

Als hoofdoorzaak kan worden gezegd dat de betreffende kabels niet op de tekening stond en hierdoor de vrijschakel procedure niet voldeed, omdat deze kabel ook ergens anders zou liggen.

  • Betreffende kabel stond niet op tekening.
  • SIF had de betreffende HKV (hoogspanningskast >100A) kabels volgens tekening vrijgeschakeld, en was overtuigd dat deze kabels niet meer spanningvoerend (spanningsloos) waren.
  • Laag-/middenspanningskabels in verkeerde kast aangesloten, waardoor de LOTO procedure niet voldeed.


Gevolgen

De grijze (laag-middenspanning) kabel kan niet op afstand gemeten worden met de voorhanden zijnde meetapparatuur, het was namelijk een gepantserde grondkabel. 

  • Tijdens doorzagen van de grijze kabel onstond een vonkenregen/lichtflits, gelukkig zonder persoonlijk letsel.
Zelf ZIEN

Tijdens de werkzaamheden moest de oude riolering en nog wat andere (Laag- en Middenspanning) kabels verwijderd worden, deze waren spanningsvrij. Doordat we tijdens het vrijgraven nog meer kabels tegenkwamen hebben we dit direct gemeld bij de verantwoordelijke van SIF. Samen met SIF zijn de kabels nagelopen en is aangewezen welke kabels weggehaald moesten worden.​​​​​​

Actief HANDELEN

Direct na het incident is er als volgt gehandeld en actie genomen:

  • Werkzaamheden zijn direct tijdelijk stilgelegd
  • Na de melding en is direct een onderzoek gestart.
  • Betreffende kabel stond niet op tekening, het betrof een laag-/middenspanningkabel van 16A, welke na verder nalopen en traceren, was aangesloten in een HKV (Hoogspanning >100A) kast. Dit had niet zo mogen zijn, en is deze aansluiten bij het vrijschakelen ook over het hoofd gezien.
Samen LEREN

Na het incidentonderzoek en het voeren van interviews met betrokkenen kunnen we de volgende leerpunten beschrijven en welke aanvullende maatregelen genomen worden:

  • Beschikbare tekeningen waren niet volledig, geen asbuilt van de huidige situatie.
  • Laag-/middenspanningskabel aangesloten in verkeerde kast/junction box.
  • Vrijschakel procedure (LOTO = Log Out-Tag Out) was uitgevoerd, maar door de verkeerde aansluiting in verkeerde kast, uiteindelijk niet volledig.
  • Wij als DV gaan zelf geen kabels weghalen/knippen/zagen, dat is de verantwoordelijkheid van de opdrachtgever/installatie verantwoordelijke van de opdrachtegever.
  • Laat altijd aantonen dat de kabels zijn vrijgeschakeld/spanningsvrij zijn gemaakt. Vraag hierom als je het niet vertrouwt!

De volgende maatregelen zijn/worden genomen:

  • Alle HKV kasten worden gechecked op juitste aansluiting (Actie: SIF Installatie Verantwoordelijke)
  • Controle op Asbuilt van de tekeningen, waar nodig updaten (Actie: SIF Installatie Verantwoordelijke)
  • Herzien van de LOTO procedure (Actie: SIF Installatie Verantwoordelijke)
  • DV gaat zelf geen kabels of leidingen weghalen/knippen/zagen (Actie: Projectmanagement DV)