Leren van kaarten
Aanleiding

Op dinsdag 2 november zijn in opdracht van Dura Vermeer door medewerkers van een onderaannemer vier lichtmasten gestreken. Bij het klaarmaken voor het transport en het opladen met behulp van de autolaadkraan wordt de mast aan de
onderzijde met de hand begeleid. Tijdens het begeleiden van de mast komt de hand klem te zitten tussen de stempelpoot en de lichtmast.

Het ongevalsonderzoek wordt uitgevoerd door de KAM afdeling van de onderaannemer (feitelijke werkgever).

Het slachtoffer is gelijk door de BHV geholpen en de hulpdiensten zijn gewaarschuwd.
Deze hebben het slachtoffer afgevoerd naar het AMC in Amsterdam. Het slachtoffer is
voor de nacht opgenomen en. 

Oorzaakanalyse

Voorafgaand aan het incident
De uitvoerder van Dura Vermeer heeft de medewerkers ontvangen en de uit te voeren werkzaamheden besproken. Hiervan is geen verslaglegging en of een startwerkformulier ingevuld.

Het slachtoffer voerde werkzaamheden uit op locatie, o.a. het verplaatsen van lichtmasten te samen met een collega.
De collega voerde op het moment van het ongeval 'andere' werkzaamheden uit op ca. 1mtr. van de plaats van het ongeval. 
Na het strijken van de 4e mast van de dag en klaarmaken voor transport (opladen) gaat het mis. De onderkant van de mast wordt door het slachtoffer begeleid met de hand t.b.v. het opladen op de vrachtwagen. Tijdens het begeleiden van de mast komt de hand (en vinger) klem tussen de stempelpoot en de lichtmast. Hierdoor ontstaat de snijwond/fractuur. Het lijkt erop en mogelijk is dit ook aangegeven door getroffene dat er een inschattingsfout is gemaakt met betrekking tot de positie van de stempelpoot.


Direct na ongeval genomen preventieve maatregelen:
• Mast neergelegd door slachtoffer (werk stil gelegd);
• EHBO toegepast; handschoenen aanhouden, hand omhoog;
• ln overleg met getroffene direct 112 gebeld en slachtoffer bijgestaan;
• Nadat hulp ter plaatse is gekomen mastlocatie veiliggesteld tezamen met
stratenmaker('s).


Zelf ZIEN

De last is met de hand begeleid en niet door middel van stuurlijnen of duwhouten. Door de machinist wordt de kraan bediend met een hand en de andere hand begeleid de last. In principe zijn voor het bedienen van de autolaadkraan beide handen nodig. De positie van de stempelpoot is niet goed ingeschat. 

Gevolgen

Doordat de hand beknelt heeft gezeten tussen de mast en de stempelpoot van de kraan is de medewerker zwaargewond geraakt aan de hand. Meerdere operaties hebben moeten voorkomen dat (delen) van de hand geamputeerd moesten worden. Hiervan is achteraf gelukkig geen sprake van. 

Samen LEREN

Voer het laden van de masten altijd met twee medewerkers uit. Eén voor het bedienen van de autolaadkraan. Eén voor het begeleiden van de last.

Maak gebruik van stuurlijnen of duwhouten en voorkom dat je met de hand de last aan moet raken.

Kijk vooraf naar de positie van de kraan inclusief de stempelpoten