Leren van kaarten
Machinist klem tussen minigraver en ladder in damwandkuip
Aanleiding

Tijdens hijswerkzaamheden heeft een machinist van een minigraver zijn knie gekneusd.

Op 25 juli 2023 heeft een machinist werkzaamheden uitgevoerd voor DVI RP Zuid West. Hierbij stond de desbetreffende machinist in een damwandkuip waarbij de minigraver uit de damwandkuip gehesen moest worden. Tijdens het ophijsen van de minikraan is deze horizontaal gaan schuiven waarbij de machinist, die in de damwandkuip stond, klem is komen te zitten met zijn been tussen de minikraan en een ladder. Na het incident is de machinist met twee andere collega's naar het ziekenhuis gegaan ter controle waar geconstateerd is dat hij zijn knie gekneusd had.

Oorzaakanalyse

Tijdens de hijswerkzaamheden van de minigraver was de hijslast niet in het zicht van de machinist van de telekraan doordat deze zich verdiept in de damwandkuip bevond. Door een collega die boven op het werkplateau stond werden de aanwijzingen gegeven om de hijslast te hijsen. De machinist van de minigraver had vlak daarvoor de last aangeslagen waarna hij het sein gaf aan de zijn collega boven op het werkplateau. Tijdens het ophijsen van de minigraver is deze horizontaal gaan zwiepen waarbij de hijslast 3 meter in de richting van de machinist is gegaan. Hierop heeft de machinist van de minigraver die in de damwandkuip stond snel geanticipeerd en is hij naar achter gelopen. Tijdens deze manoeuvre is hij met zijn voet achter een ladder blijven haken en is de minikraan met het schuifbord tegen zijn onderbeen aan gekomen. Na het incident is de machinist met een collega naar het ziekenhuis gegaan en is gebleken dat zijn knie zwaar gekneusd was.

                                                     

    Zelf ZIEN

    Gedurende het aanslaan van de last is er onvoldoende gecontroleerd of het hijsblok centraal boven de last bevond waardoor de hijslast in een horizontale beweging is gaan bewegen. Hierbij is de hijsbeweging in een keer ingezet zonder eerst het kettingwerk strak te zetten ter controle. Hierdoor had men nog extra kunnen controleren of het hijsblok zich in de juiste positie bevond.

       

     Verder stond de machinist van de minigraver ook op een zo dusdanige positie in de damwandkuip waardoor hij direct in de ''Line of Fire'' stond van de te hijsen last. Doordat deze hijsbeweging dagelijks wordt uitgevoerd zijn mogelijk de risico's door de betrokkenen waarschijnlijk onderschat. Daarnaast waren zowel de machinist van de minigraver, als ook zijn collega die bovenop het werkplateau aanwijzingen gaf, niet opgeleid tot het aanslaan van lasten.        

    Gevolgen

    Doordat het hijsblok niet recht boven de hijslast hing is deze na het inzetten van de hijsbeweging onbeheerst horizontaal  gaan bewegen in de richting van de machinist van de minigraver die zich in de ''Line of Fire'' bevond. Tijdens deze beweging van de hijslast is deze tegen het been van de machinist aangekomen waarbij hij zijn knie zwaar heeft gekneusd. Bij dit incident is de machinist er gelukkig redelijk goed vanaf gekomen. Na 3 dagen rust te nemen was hij na enkele dagen weer aan het werk gegaan. 

    De gevolgen van dit incident had ook vele male erger kunnen aflopen door bijvoorbeeld:

    • Verbrijzeling van zijn been of knie;
    • Langdurig uit de roulatie kunnen zijn;
    • Bemoeilijken van het uitvoeren van zijn vak;
    • Amputatie van zijn been;
    • Overlijden doordat hij klem komt te zitten tussen de last en de damwandkuip.

    Actief HANDELEN

    Direct na het incident is er gelijk eerste hulp verleend.

    • Werk direct stopgezet;
    • Slachtoffer in keet behandeld met een koolelement;
    • Uitvoerder op de hoogte gesteld van het incident waarna hij doorverwees naar het ziekenhuis;
    • Slachtoffer samen met grondwerker en projectleider alsnog naar het ziekenhuis gegaan ter controle;
    • Volgende dag is de uitvoerder volledig op de hoogte gesteld en heeft hij een SAVE-melding gemaakt.
    Samen LEREN

    Vanuit dit incident kunnen leerpunten gehaald worden om dit soort situaties in de toekomst zoveel mogelijk te voorkomen. Herken het werken in de ''Line of Fire'' en stel altijd voor jezelf de volgende vragen:

    • Wat is het ergste wat kan gebeuren bij deze uitvoeringsactie?
    • Hoe ga ik dat voorkomen?
    • Moet ik hier zijn?
    • Heb ik voldoende de ruimte?

    Ga daarnaast NOOIT in de Line of Fire staan en controleer altijd tijdens het aanslaan of het hijsblok zich centraal boven de last bevind. Zet altijd eerst het kettingwerk strak voordat de hijsbeweging wordt ingezet, zodat extra kan worden gecontroleerd of het hijsblok zich in de juiste positie bevind.

    Met betrekking tot de "Line of Fire'' in het algemeen:
    • Jezelf, handen, lichaam, benen, voeten enz. niet in de ''Line of Fire'' van het werk plaatsen;
    • Pas altijd voor het uitvoeren van je werkzaamheden kort de LMRA adequaat toe;
    • Maak tijdens hijswerkzaamheden altijd gebruik van een stuurlijn en/of duwhout voor het begeleiden van de last.

                                                               


    Kijk voor meer informatie omtrent de ''Line of Fire'' of over hijswerkzaamheden naar onderstaande toolboxen die Dura Vermeer in SAVE ter beschikking heeft en die hier meer uitleg over geven: