Aanleiding
Project Stadsdijken Zwolle.
Op 25-10-2023 is er een stelconplaat losgeschoten uit de hijsvoorzieningen en op de wapening terecht gekomen. Bekisting t.b.v. betonnen constructie werd geplaatst, bedoeling was om stelconplaten schuin in het talud te plaatsen zodat daar op afgeschoord kon worden. Zowel de bekisting als de stelconplaten zouden geplaatst worden met behulp van verreiker door
de machinist van de firma Pater. Tussen machinist en timmerlieden is overleg geweest m.b.t. geplande werkzaamheden.
Tijdens de hijsbeweging schiet er 1 hijshaak uit het gat van de stelconplaat en valt de stelconplaat op de onderliggende wapening. De twee aanwezige timmerlieden constateerden tijdens de hijsvlucht dat ze 1 van de 2 aangebrachte haken niet zagen zitten en deden een aantal stappen opzij, vlak hierna viel de plaat op de wapening.
Stelconplaat valt op de wapening (zie foto hiernaast).
Wapening is hierdoor beschadigd en moest gerepareerd worden.
Op de afbeelding hiernaast, de gebruikte hijssleutels.
Oorzaakanalyse
Voorafgaand aan het incident:
Bij de start van de werkzaamheden bleken er geen stelconplaathaken beschikbaar te zijn op de projectlocatie (dit was van tevoren gevraagd en was het antwoord dat deze op het project aanwezig waren. Echter de eerder gebruikte haken zijn eigendom van een ZZP-er die op een ander werk was. Via een OA (van Reel) zijn er vlug andere haken geregeld en opgehaald. Bij aankomst van de haken bleek de bijbehorende ketting vrij kort te zijn en heeft de kraanmachinist zijn eigen ketting aan de haken bevestigd. De machinist haalde de stelconplaat op terwijl de timmerlieden nog een laatste check deden. De machinist was niet bekend met het type haak, ook kreeg hij met enige moeite de haken in de gaten van de stelconplaat (combinatie van te kleine opening en vuil), na het aanbrengen van de haken is de machinist met de stelconplaat in de haken naar de plaats van bestemming gereden (tiental meters).
Zelf ZIEN
Het incident is onderzocht en daaruit komen de volgende factoren naar voren:
- Stelconplaathaken niet aanwezig
- Machinist onbekend met het type haak
- Twijfel of de haak juist bevestigd was, na het aanbrengen lukte het niet om één
haak geheel te draaien - Toch besloten om te gaan hijsen
Gevolgen
Hijshaak was niet juist bevestigd en is tijdens de schokkende bewegingen als gevolg van rijden en uitschuiven uit de opening geschoten. De betrokken timmerlieden zagen tijdens de hijsbeweging de bevestigde hijssleutel niet duidelijk zitten dus hielden ze de stelconplaat op passende afstand in de gaten. Door het losschieten van de hijssleutel viel de plaat ongecontroleerd naar beneden en kwam hierbij op de rand van de wapening terecht. Wapening raakte beschadigd en moest gerepareerd worden door de aanwezige vlechters.
Actief HANDELEN
Correctieve maatregelen ter plaatse:
- Werkzaamheden m.b.t. plaatsen stelconplaten zijn direct gestopt
- Stelconplaat m.b.v. hijsbanden verschoven zodat overige werkzaamheden door konden gaan en de wapening gerepareerd kon worden door aanwezige vlechters
- Vervangende haken geregeld, 26-10-2023 meegenomen door timmerlieden
- Op het project worden de 2 typen hijshaken aangeschaft zodat altijd de juiste hijsmiddelen aanwezig zijn
Samen LEREN
Dit specifieke ongeval laat zien dat een eenduidige werkmethode niet altijd vastgesteld kan worden. Er meerdere types betonplaat en twee soorten hijshaken.
Vrijwel alle betonplaten zijn voorzien van hijsbuizen in het midden van de plaat. Door deze buizen worden zogenaamde hijssleutels of hijshaken gestoken waardoor de betonplaat op de juiste plek kan worden neergelegd. De hijsbuizen kunnen echter verschillen per fabrikant. Dit kan het materiaal zijn, bijvoorbeeld kunststof of stalen hijsbuizen, maar ook de vorm (ovaal of rechthoekig) kan afwijken. Wanneer niet het juiste hijsmateriaal wordt gebruikt kan de betonplaat vallen tijdens het verplaatsen. Dit kan leiden tot persoonlijke ongelukken of een beschadigde betonplaat.
Leer momenten:
- Zorg voor aanvang werkzaamheden dat al het benodigde materieel/ gereedschap/ hulp-hijsmiddelen aanwezig zijn
- Controleer de hijsmiddelen, zijn ze goedgekeurd en zijn ze geschikt voor de specifieke hijsklus
- Zorg ervoor dat de betrokken medewerkers de werkwijze weten van het aanwezige materieel/ gereedschap/ hulp-hijsmiddelen
- Neem nooit besluiten op aannames
- Stel bij twijfel de hulpvraag
Hijshaak:
De haken klemmen af in de stelconplaat wanneer je gaat hijsen.
Hijssleutel:
- Plaats de hijssleutels door de hijsbuizen van de stelconplaat
- Draai de hijssleutels een kwartslag
- Zorg dat de hijssleutels niet kunnen draaien tijdens het tillen. Borg de hijssleutels m.b.v. een stang door de ogen of m.b.v. een evenaar
- (er zijn stelconplaten met aan de onderkant een inkeping waar de hijssleutel invalt)
