Leren van kaarten
06-09-2022 Stuk staal komt in de houtversnipperaar
Op de foto een voorbeeld van de houtversnipperaar waarmee werd gewerkt.
Aanleiding

Tijdens de werkzaamheden op het terrein van staalleverancier Ijzerleeuw komt er een stuk staal in de versnipperaar terecht met als gevolg dat de versnipperaar flinke schade oploopt (zie onderstaande foto). Werkzaamheden bestonden uit het kappen en versnipperen van bomen voor het project Stadsdijken Zwolle. Tijdens het machinaal bij elkaar harken van de takken is het stuk staal opgepakt en in de machine terecht gekomen. Als gevolg van de vrijkomende energie en kracht is de behuizing van het vliegwiel kapot geslagen. Die onderdelen zijn weggeschoten, het stuk staal wat de situatie veroorzaakte bleef steken in de machine. Stalen onderdelen werden ongeveer 15 meter verderop teruggevonden.

Enkele losgekomen onderdelen van de versnipperaar
Oorzaakanalyse

Een versnipperaar is een machine met een open invoer waar machinaal hout wordt ingevoerd wat vervolgens door draaiende delen naar binnen wordt getrokken en verkleind. Tijdens het kappen en versnipperen van de grotere stukken blijven er altijd wat takken achter, deze worden vanuit de trekker machinaal bij elkaar geharkt. Bij het invoeren van deze takken is een stuk staal meegekomen wat vermoedelijk op het terrein van de staalleverancier heeft gelegen. Door de kracht en de energie van het vliegwiel is er behoorlijke schade aan de machine ontstaan en zijn er zelfs een aantal metalen onderdelen los gekomen. Enkele losgekomen onderdelen werden op circa 15 meter van de machine aangetroffen.

Zelf ZIEN


Ondanks het feit dat het terrein was gemaaid, is het stuk staal niet opgemerkt. De draaiende delen van de machine trekken de takken naar binnen, het stuk staal wat hier tussen zat heeft de machine erg beschadigd. Enkele losgekomen onderdelen werden op circa 15 meter van de machine aangetroffen.

Uitwerp-opening was niet specifiek gericht naar een veilige richting, deze kwam uit in een opvangbak. Een afgesprongen hoekje staal is via deze pijp in de opvangbak terecht gekomen, geen schade aangericht.

Soortgelijke houtversnipperaar
Actief HANDELEN

Na constatering is de machine direct uitgezet, is er grit gestrooid tegen eventuele olievervuiling en is het incident gemeld bij uitvoerder en projectleider. Daarna is de schade geïnventariseerd en is de machine naar de werkplaats van van Werven afgevoerd.
Bij het vervolgen van de werkzaamheden (niet op dezelfde dag) is de versnipperaar dusdanig neergezet dat de uitwerp-opening (incl. opvangbak) naar een veilige richting stond gericht.

Gevolgen

Het staal heeft aan de binnenkant van de machine behoorlijke schade aangericht (>10.000 euro). Nu was het gevolg materiele schade alleen dit had ook heel anders af kunnen lopen. Weggeschoten stalen onderdelen kunnen ernstig letsel veroorzaken wanneer iemand hierdoor geraakt wordt. Er was sprake van onvoldoende aandacht m.b.t. veilige richting van de uitwerp-opening.

Samen LEREN

Een voorinspectie (LMRA) van het terrein had de kans dat het stuk staal was opgemerkt aanzienlijk vergroot. Het is van groot belang dat de medewerkers geïnstrueerd zijn op de gevaren die tijdens het werken met een versnipperaar aanwezig zijn. In de praktijk blijkt vaak dat het risico van de machine onderschat wordt, er onvoldoende wordt nagedacht over de richting van de uitwerp-opening en personen te dicht in de buurt komen. 

Als gevolg van dit incident is er een Leren van kaart opgesteld en gedeeld met betrokken partijen, tevens wordt het incident en de leren van kaart besproken tijdens de Daily stands wanneer er vergelijkbare werkzaamheden plaatsvinden.

Locatie dient zoveel als mogelijk afgezet te worden zodat omstanders niet blootgesteld worden aan gevaren.