Een heiploeg (bestaande uit machinist, heier, heibaas en shovelaar) is bezig om een vibro buis in te steken (dit i.v.m. wisselen van diameter buis) in een funderingsmachine. De shovelaar is weggeroepen om te helpen met een andere klus . Een medewerker (Stagiair) ziet dit en springt in om de heibaas te helpen met het het juist positioneren van de strop/hijsband rondom het stootijzer om zodoende de buis te draaien.

De heibaas gaat iets opzij en kijkt omhoog of de buis op de juiste plek onder het blok komt. De machinist weet dat de stagiair er is maar deze stond voor hem aan de blinde kant. Hij houdt zijn blik op de bovenkant van de buis gericht om het juiste moment van steken te benutten.

Op het moment dat de heibaas ziet dat de buis goed zit, geeft hij het sein “oké” aan de machinist waarop de machinist het blok laat zakken. De signaallampjes in de cabine geven aan dat de buis en het blok goed verbonden zijn.

Echter tijdens het neerlaten van de buis, komt de buis op de voet van de medewerker. De heibaas gebaart direct aan de machinist om de buis omhoog te halen.

• Het slachtoffer wordt naar de keet gebracht en is er EHBO verleend door de BHV-er. Er is direct 112 gebeld.

• De machinist vervolgt met de ploeg van de andere funderingsmachine het steken van de buis, zodat de buis niet meer los hangt in de kraan en gestabiliseerd is.
• De werkvergunning wordt ingetrokken door de opdrachtgever. En het werk is stilgelegd.
• De Inspectie SZW is direct geïnformeerd en twee inspecteurs zijn de dag na het incident op de projectlocatie geweest om het ongevalsonderzoek te starten.
• De volgende ochtend is er tijdens een toolbox besproken hoe e.e.a. kan worden voorkomen (verbetervoorstellen). Slachtofferhulp is aangeboden aan het team, maar hier is geen gebruik van gemaakt.

Het slachtoffer wordt per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Alle tenen van zijn rechter voet zijn op meerdere plaatsen gebroken. Hij is geopereerd om de gebroken tenen te stabliseren en het genezingsprocess te bevorderen.

Het ongeval is het directe gevolg van een aantal oorzaken die op enig moment bij elkaar komen en leiden tot het ongeval. Directe oorzaak:

• De medewerker stond " in the Line of Fire" van de vibro-buis.

Indirecte oorzaken:

• Onvoldoende kennis en ervaring van de medewerker (stagair) met de diverse “line of fire” situaties en gevaren rondom de funderingsmachines;
• Onvoldoende (toe)zicht
• Onvoldoende bekendheid bij de stagair en de ploeg wat de stagair mag doen op de bouwplaats;
• De samenstelling van de heiploeg was in beginsel toereikend voor de uit te voeren actie volgens de goedgekeurde werkmethode. Het werd echter ontoereikend toen de shovelaar werd weggeroepen voor een klus bij de andere stelling. De verhoogde risico's gepaard gaande met deze personeelswijziging zijn niet herkend. 

Zien en gezien worden

• Zorg voor oogcontact met de machinist
• Blijf buiten de gevarenzone van materieel
• Ga nooit onder een hangende hijslast staan
• Vermijd de dode hoek

Voer altijd opnieuw een risico inventarisatie uit in geval van een verandering in:

• De planning
• Het weer
• Personeel
• Werkmethode
• Materieel en Material

Hoe is de toezicht en begeleiding van de stagiaire/leerling op jouw project  geregeld?

• Is duidelijk welke werkzaamheden de stagair wel/niet mag doen?
• Heeft de stagair voldoende project specifieke voorlichting en onderricht gekregen?
• Weet de toezichthouder / begeleider wat er van hem / haar verwacht wordt?
• Is het bij iedereen op het project bekend dat er een stagair rondloopt en wie dit is?

Voor meer informatie zie: Checklist jeugdigen & stagiaires