Leren van kaarten
27-06-2022 Instructie werkmethode en blijven afstemmen
Aanleiding

Wat is er gebeurd?

Ter plaatste van een station werden de keerwanden van een perron verwijderd. Op enig moment werd een oude keerwand (L-wand) uitgegraven met de minigraver. Hierbij hees de minigraver de keerwand op het maaiveld. Dit gebeurde met een statische klem die om de kop is geplaatst door de voorman K&L. De keerwand stond vervolgens in de hijsklem op de losse ondergrond van het maaiveld. Vervolgens zag de voorman K&L dat de kabels, van de perronverlichting die achter de zojuist uitgehezen keerwand waren gesitueerd, strak stonden. Om die reden wilde hij de kabels meer speling geven. Hij stapte hierbij in de geul en groef de fundatie van de verlichting vrij samen met een grondwerker, om deze vervolgens met een stootijzer naar de spoorzijde te duwen. Vervolgens viel de net uitgehezen keerwand (>500kg) terug de geul in. Hierbij stond de voorman K&L dichtbij maar werd hij niet daadwerkelijk geraakt. Niemand heeft precies gezien wat er gebeurd is, maar aangenomen wordt dat de keerwand uit de klem is gekomen. De meest waarschijnlijke oorzaak is het verliezen van grip van de klem door het plaatsen van de keerwand op de losse ondergrond op het maaiveld.

Beoogde werkwijze verwijderen keerwanden i.r.t. lichtmasten

Tijdens een Trein Vrije Periode (TVP) worden de lichtmasten bij voorkeur volledig verwijderd. In dit geval is er besloten om de werkzaamheden zonder TVP uit te voeren. Dit omwille van de mogelijkheid om de werkzaamheden op de dag uit te voeren en de berijdbaarheid van het spoor. Om de werkzaamheden i.r.t. de niet verwijderde lichtmasten beheerst uit te voeren wordt er vervolgens gebruik gemaakt van zowel een 3,5 T minikraan en een mobiele kraan. Hierbij zekert de mobiele kraan de lichtmasten terwijl de minigraver de keerwanden vrij graaft. Hierna wordt de resterende grond op de voet van de keerwand met hand eraf geschept. Vervolgens hijst de minigraver de keerwand op het maaiveld.

Nadat de keerwand is verwijderd uit de geul wordt de lichtmast aangevuld met zand zodat deze weer stabiel staat. Vervolgens wordt door de mobiele kraan de keerwand van het maaiveld opgepakt en wordt deze verder verplaatst. Afhankelijk van de werkruimte en de beperking door de naastgelegen fietstunnel werd er door de minigraver en mobiele kraan afgewisseld in werkwijze qua zekeren van de lichtmast. Later in het project is ook een knijpwagen ter beschikking gesteld. M.a.w. dit werkproces is eerder dynamisch dan statisch.

Oorzaakanalyse
  • Wegens ontbreken van een TVP zijn de lichtmasten op locatie niet verwijderd voordat de keerwanden verwijderd werden.
  • Er is geen specifieke werk/hijsinstructie voor het veilig verwijderen van de keerwanden uitgeschreven in het werkplan. Dit omdat dergelijke instructies in het werk zelf worden doorgesproken. Deze mondelinge instructie wordt niet vastgelegd dan wel getekend.
  • De werkploeg was niet optimaal op elkaar ingespeeld in de uitvoering van de werkzaamheden. Dit doordat er geen voorman beschikbaar was van de voorkeursonderaannemer en er gewerkt moest worden met een voorman K&L van en andere onderaannemer.
  • De minigraver hijst de keerwand met behulp van een statische klem en plaatst deze op de losse ondergrond van het maaiveld.
  • De voorman stapte in de geul voordat de keerwand volledig uit het valbereik van de geul was geplaatst. Dit deed hij om de kabels van de verlichtingsmast meer speling te geven.
  • Door zowel de uitvoerder als de voorman K&L is niet precies gezien hoe de keerwand is (om)gevallen. Door beide partijen wordt het aannemelijk gevonden dat door de losse ondergrond op het maaiveld de keerwand kon wegschuiven uit de statische hijsklem
Zelf ZIEN

Bij het hijsen van keerwanden wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van hiertoe geschikte hijspunten. Bij de betreffende hijswanden waren de hijspunten door corrosie niet geschikt en moest er een andere hijsmethode worden gekozen. In dit geval is er gekozen te werken met een statische klem die over de kop van de keerwand wordt geschoven.

Gevolgen

Gelukkig is er bij dit incident geen sprake van persoonlijk letsel en/of schade. Wat er had kunnen gebeuren is een persoonsbeklemming met keerwand dan wel het geraakt worden door de keerwand. Voor nu zijn de gevolgen beperkt gebleven tot tijdsverlies voor her-instructie en incidentonderzoek.

Actief HANDELEN

Direct na het incident is het werk onderbroken door de uitvoerder waarbij nogmaals de juiste werkwijze is doorgenomen. Belangrijkste punt hierbij genoemd is dat de keerwanden eerst vrij geschept moeten worden en stabiel op het maaiveld geplaatst moeten zijn voordat de werkploeg zich weer in de geul mag begeven. De werkzaamheden worden hierna weer hervat.​​​​​​​

Samen LEREN

Uit het incident valt te leren dat de vooraf geïnstrueerde werkmethode vaak op de ideale werksituatie slaat. In het werk kom je van alles tegen waardoor de uitvoering dynamisch is. Continu afstemmen is daarom essentieel:

  • Ga niet uit van verwachtingen maar stem af wat je van plan bent en vraag door als je iets niet duidelijk is qua aanpak en/of werkvolgorde.
    • Besteed hier extra aandacht aan als je nog niet vaak heb samen gewerkt.

  • Blijf uit het valbereik van hijselementen (keerwand). Betreed het werkgebied pas als dit veilig kan:
    • Wacht totdat de kraanmachinist volledig klaar is met de hijshandeling.
    • De keerwand moet op een stabiele en vlakke ondergrond staan.
    • Stem vervolg/aanpak van werkzaamheden (voortdurend) af binnen de werkploeg.

  • De gebruikte statische hijsklem en ook een keerwandenklem hebben een restrisico in het onbedoeld loslaten van de last (bij het in aanraking komen met een object). Kies daarom altijd voor de hijsmethode die veilig en werkbaar is. Deze methode moet vastgelegd zijn in het werkplan. Alle medewerkers die betrokken zijn bij de hijswerkzaamheden moeten worden geïnstrueerd:
    • Controleer na het geven van de werkspecifieke instructie of de essentiële punten op gebied van kwaliteit en veiligheid goed zijn overgekomen. Door het stellen van controle vragen en het uitvoeren van doelmatig toezicht is dit vast te stellen.
    • Pas de Taak Risico Analyse (TRA) (SD0018) toe bij afwijkingen in het werk. Als in indien anders dan vooraf bedacht. Hiermee stem je onderling af wat dan de veiligste werkmethode is en leg je dit na een kort overleg aantoonbaar vast.