Wat is er gebeurd?
De Leider Werkplekbeveiliging (LWB) constateerde op enig moment dat een Kabels en Leidingen (K&L) werkploeg één indienstzijnd spoor was overgestoken. Vervolgens waren zij met een minigraver proefsleuven aan het graven tussen het spoor wat ze waren overgestoken en een opvolgend indienstzijnd spoor. De bovengenoemde sporen lagen in niet bediend gebied. De baanvaksnelheid ter plekke is 40 km/h. Tijdens deze werkzaamheden is er gelukkig geen treinpassage geweest.

Voorafgaand aan het incident

Instructie LWB
Bij aankomst op het werk hebben de medewerkers van de K&L werkploeg zich gemeld bij de LWB. De werkploeg bestond uit 1 machinist van de minigraver en 2 grondwerkers. Van de LWB kregen zij een veiligheidsinstructie waarin de spoorse
risico’s en de kaders van de Buitendienststelling (BD) werden behandeld. Hierbij is gebruik gemaakt van de Werkplekontrekkingstekening (WOT). Zij hebben getekend voor het gelezen en begrepen hebben van de instructie en de ontvangen informatie. De medewerkers zijn door de LWB in hun eigen taal geïnstrueerd.

Instructie BCU
Na de veiligheidsinstructie van de LWB hebben de K&L medewerkers een mondelinge werkinstructie ontvangen van de Bouw Coördinator Uitvoering (BCU). Deze instructie is gericht op het technisch dan wel werkinhoudelijk vlak van de door hen uit te voeren werkzaamheden. Hierbij werd door de BCU vertelt welke proefsleuven bij de toekomstige spoorkruisingen nog gegraven moesten worden. Voor deze instructie wordt gebruik gemaakt van de Basisbeheerkaart (BBK). Er hoeft niet getekend te worden voor gelezen dan wel begrepen hebben van deze gekregen informatie. Tijdens de instructie van de BCU zijn de Spoorkruising (S-)nummers genoemd en is aangegeven welke spoorkruisingen vóór het einde van de dag gereed moesten zijn. Dit i.v.m. het einde van werkplek conform Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI).
Hierbij heeft de BCU per ongeluk een spoorkruising genoemd die niet in de betreffende BD lag. De genoemde spoorkruising viel wel binnen het project maar moest tijdens een opvolgende BD worden meegenomen.

• De medewerkers Van de K&L werkploeg hebben de veiligheidsinstructie, inclusief kaders van de BD aan de hand van de WOT, ontvangen van de LWB. Zij hebben de instructie afgetekend voor gelezen en begrepen.
• De BCU heeft zijn werkinstructie gegeven aan de hand van de BBK met hierop alle proefsleuven die gegraven moeten worden. Hierbij is geen check uitgevoerd met de kaders van de BD / WOT. Hierdoor kon de BCU per ongeluk een spoorkruising noemen die niet in de BD gelegen was. De medewerkers van de K&L werkploeg hebben voor deze instructie niet hoeven tekenen voor gelezen en begrepen.
• De BCU heeft tijdens en na het geven van de instructie niet (direct) de relatie gelegd tussen de opgegeven spoorkruising en de kaders van de BD.
• Ondanks dat de kaders van de BD is afgebakend met S513 borden, hebben de medewerkers van de K&L werkploeg in het werk niet geconcludeerd dat hun werkplek buiten de BD viel en daarmee potentieel onveilig was.
• De medewerkers van de K&L werkploeg zijn niet naar hun werkplek begeleid omdat zij diverse jaren ervaring hebben in de spoorbranche en zij zelfstandig werken onder toezicht van de LWB.
• Toezicht door de LWB vond plaats maar door de diverse werkplekken en de grootte van de BD heeft de onveilige situatie langer voortgeduurd.

Door de aanwezigheid van diverse (complexe) tekeningen met elk een eigen doel, kan een fout zo gemaakt zijn.

Basis Beheer Kaart (BBK)
Wordt gebruikt voor de technische werkinstructie van de BCU en/of uitvoerder.

Werkplekonttrekkingstekening (WOT)
Wordt gebruikt voor de veiligheidsinstructie van de LWB

Gelukkig is er bij dit incident geen sprake van persoonlijk letsel en/of schade. Wat er had kunnen gebeuren is een aanrijding met mens en/of materieel. Voor nu zijn de gevolgen beperkt tot tijdsverlies voor her-instructie en incidentonderzoek.

Op het moment van constateren heeft de LWB de werkzaamheden stilgelegd. Daarbij stond de minigraver opgesteld in het Profiel van Vrije Ruimte (PVR). Hier opvolgend is de minigraver PVR vrij gezet en zijn de drie medewerkers van de werkploeg uit het spoor gehaald. De LWB heeft vervolgens uitgelegd waarom het werk was stilgelegd. De medewerkers van de K&L ploeg gaven terug dat ze de situatie niet als gevaarlijk hadden ervaren. Vervolgens hebben de medewerkers opnieuw instructie gehad aan de hand van de WOT en de vertaling naar de werkelijke locatie op de BBK-tekening. Daarna zijn ze verder gaan werken op een andere werklocatie die wel binnen de BD lag.

Uit het incident valt te leren dat je altijd scherp moet zijn op tegenstrijdige instructies: 

• Gebruik tijdens het geven of krijgen van een werkinstructie, naast de BBK ook de WOT om aan te geven waar de werkzaamheden moeten worden uitgevoerd en hoe dit zich verhoudt tot de kaders van de BD. 
  
  Bij ingewikkelde en gefaseerde projecten:
  - (Laat een) WOT maken die dichter bij de werkelijke spoorligging komt.
  - Kleur de BBK in met de kleuren en periodes uit de werkplek en de WBI. Zo maak je visueel inzichtelijk wat er wel en niet binnen de BD valt.

• Controleer (zowel als gever van de instructie als ontvanger van de instructie) of instructies niet tegenstrijdig zijn. Check ook of de instructie goed vertaald wordt naar de werkelijke situatie in het spoor. Doe dit door het stellen van controle vragen.