Aanleiding
Sparingen in een breedplaatvloer werden door medewerkers van het cascobedrijf van onderaf beveiligd. Twee medewerkers duwen daarbij een plaat tegen de onderkant van de breedplaat en een derde plaatst de ondersteuning.
Een medewerker van het vlechtbedrijf liep bovenop de breedplaat en is op de afdekplaat gaan staan welke door de medewerkers van het cascobedrijf nog omhoog werd gehouden. De plaat is gebroken en de man is 3 meter gevallen op daaronder liggende de vloer.
De plaat die over de sparing ligt is na het ongeval ter beveiliging geplaatst.
De sparing er naast is van onderaf beveiligd conform de standaard werkwijze van de casco bouwer. De sparing is afdoende en draagkrachtig beveiligd. Het is echter niet conform de standaard van Dura Vermeer.
Te zien is dat er reeds een aantal materialen aangevoerd en afgepikt zijn. Dit betreft
steigerdelen en wapening.
Op dit deel van de dakvloer mocht nog niet gewerkt worden.
Situatie vanaf de vloer waarop de medewerker is gevallen.
Links naast de rode pijl is te zien hoe de naast gelegen sparing reeds beveiligd beveiligd was.
De rode pijl geeft de val aan.
Oorzaakanalyse
Het ongeval heeft kunnen plaatsvinden doordat de onbeveiligde vloer vrij toegankelijk was en ook is betreden voor het uitvoeren van vlechtwerkzaamheden. Er was geen fysieke afscheiding tussen de onveilige en veilige beuk en er is ook geen afspraak gemaakt tussen beide werkgevers vanaf welk moment de vloer betreden mocht worden. Hierdoor is de
volgordelijkheid van de werkzaamheden zo dicht op elkaar komen te liggen dat het eerst beveiligen van de werkplek niet is geborgd.
Medewerkers van het vlechtbedrijf zijn aan het werk gegaan op het deel van de dakvloer die nog niet was vrij gegeven. De werkzaamheden op en onder de vloer werden op dat moment dus tegelijkertijd uitgevoerd in plaats van opeenvolgend.
Zelf ZIEN
De medewerkers hebben onvoldoende stil gestaan bij de risico’s van het betreden van een onveilige vloer, geen LMRA uitgevoerd.
Actief HANDELEN
De werkzaamheden zijn stop gezet. Er is een fysieke scheiding gemaakt tussen het veilige en onveilige deel van de dakvloer. De sparingen zijn eerst beveiligd.
De werkvolgorde wordt opnieuw bekeken en tevens wordt gezocht naar een alternatieve wijze voor het aanbrengen van sparingbeveiliging.
Samen LEREN
- Alle partijen moeten vertegenwoordigd zijn in de dagstart, afspraken goed communiceren.
- Beveiligingen direct aanbrengen volgens Dura Vermeer standaard.
- Onveilige werkruimte afschermen d.m.v. fysieke barrière
- Zo mogelijk beveiliging plaatsen voordat het breedplaatelement geplaatst wordt.
- Toezicht houden op veilig werken.