WAT IS ER GEBEURD ?

Ten behoeve van een brug voor de toekomstige tramverbinding worden er fundatie werkzaamheden uitgevoerd. De werkzaamheden bestaan uit het intrillen van 93,1 m¹ lange stalen damwand. De damwandplanken hebben een lengte van 10,7 m¹ t/m 13,8 m¹ (type AZ26-700 of gelijkwaardig). De planken worden in principe ingebracht als dubbele plank. Tijdens het hijsen van een enkele (gecoate) plank ( gewicht 1,4 T) met slotbout borging is deze onbedoeld losgeraakt. Gelukkig is er bij dit incident geen persoonlijk letsel of andere nadelige gevolgen voor de aanwezige constructie of omgeving opgetreden (slechts wat vertraging in tijd). Maar onder iets gewijzigde omstandigheden zou dit een heel ander bericht kunnen zijn; er waren namelijk naast de medewerkers van het fundatiebedrijf nog verschillende medewerkers aanwezig in de directe omgeving van de damwandstelling.

Overige werkzaamheden die ten tijde van het incident plaatsvonden waren;

• Voorbereidende werkzaamheden m.b.v. rupsgraafkraan t.b.v. nieuwe duiker 
•  Maatvoeringswerkzaamheden.

​​​​​​​Voorafgaand aan het incident

Voor de werkzaamheden was een werkplan opgesteld door de opdrachtnemer en beoordeeld door Projectorganisatie, er heeft een kick-off overleg plaats gevonden en de werklocatie was volledig afgezet voor onbevoegden.

Hieronder wat foto's voor de beeldvorming 

Wat is er gebeurd? (scenario op basis van aanvullende bevindingen)

• Tijdens het zwenken/positioneren is de plank gaan tollen ,waarop de machinist heeft besloten deze beweging te stoppen i.v.m. de veiligheid van de heiploeg;
• Hiervoor heeft de machinist de plank tegen de reeds bestaande planken aan gezwenkt; ( wat overigens geen ongebruikelijke methode is) 
• De trilling een kettingreactie heeft veroorzaakt die tot ontspanning van de hijsband heeft geleid waardoor deze is gaan schuiven;
• De aanwezige coating i.c.m. de regen heeft als nadelig effect dat er een verminderde wrijvingsweerstand was;
• Dit tijdelijke moment van ontspanning heeft gezorgd dat de nieuwe hijsband zijn oude model aan kon nemen waardoor er ruimte ontstond;
• De hijsband de slotbout kon passeren met als gevolg de loss of control van de enkele damwandplank;
• De slotbout was te klein uitgevoerd;
• De plank kon onbedoeld losraken als gevolge van de gekozen hijsmethodiek, waarvoor geen aanvullende risicoanalyse was opgesteld zoals beschreven in de richtlijn.

Bij funderingswerkzaamheden worden over het algemeen funderingselementen verwerkt welke standaard niet zijn voorzien van degelijke hijspunten of hijsogen. Het gestropt hijsen komt veelvuldig voor.( met of zonder borging)                           

De toegepaste hijsmethodiek is een geëigende methode binnen de branche voor (gecoate) (enkele) planken. 

Gelukkig is er bij dit incident geen sprake persoonlijk letsel , geen nadelige gevolgen voor de aanwezige constructie of de omgeving. Desondanks zijn er wel degelijk negatieve gevolgen denk bijvoorbeeld eens aan;

• Verloren tijd
• Aandacht voor het project
• Onderzoekskosten
• Verscherpt toezicht 
• Vertrouwen geschonden

De werkzaamheden zijn gestaakt, na intern overleg is besproken om in de gecoate planken gaten aan te brengen zodat de plank m.b.v. damwandgrommer met beschermbeugel veilig kan worden gehesen (let wel het betreft hier voor een enkele plank een enkele grommer i.v.m. ruimte voor het trilblok)

Uit het incident valt te leren dat de beheersmaatregel gericht op het voorkomen van losraken van de hijslast opnieuw beschouwd dient te worden. De toegepaste beheersmaatregel is een geëigende werkmethodiek ,die echter foutgevoelig blijkt te zijn door bovengenoemde factoren. 

Wees daarom kritisch op de werkmethodiek!  

De correctieve maatregel op het project zal zijn;

•  Indien er wordt afgeweken van het plan dient er aanvullend een TRA te worden opgesteld met betrokkenen
•  In geval dat risicovolle werkzaamheden niet worden beschreven wordt het werk gestaakt

De preventieve maatregel;

Om herhaling tegen te gaan dienen damwanden te worden gehesen met een damwandstrop met stalen beschermingskous, dit wordt als veiligste hijsmethode gezien en zal normstellend voor de overige werkzaamheden op het project worden doorgevoerd.

Overige aandachtspunt

Vermijdt bij risicovolle activiteiten gelijktijdige werkzaamheden (organisatorische maatregel)