Bij het realiseren van de parkeergarage aan de Garenmarkt moeten ter hoogte van de inrit wapeningsstaven neergelegd worden in de buurt van de uiteindelijke bestemming. De inrit is verdiept gepositioneerd en om de wapeningsstaven ter plaatse te krijgen worden ze met een mobiele kraan door het aanwezige stempelraam gehesen.

De ruimte binnen het stempelraam is kleiner dan de lengte van de wapeningsstaven. Daardoor moet de last enkele keren worden verhaald en telkens kleine stukken worden opgeschoven. De voorste hijsband raakt daarbij het stempelraam en wordt door de combinatie van kracht en scherpte van de balk van het stempelraam doormidden gesneden. De last valt ca. 1,5 meter en komt op de voet van de begeleider van de last terecht.

De hoofdoorzaak van het ongeluk is het in contact komen van de hijsband met het stempelraam. Door de grote kracht is de hijsband volledig doorgesneden.

 De dieperliggende oorzaken van het ongeluk zijn:

T.a.v. Voorbereiding: Er zijn lange lengtes op buigstaat getekend (14 ipv de contractueel afgesproken 7m). De buigstaat is gecontroleerd, maar het gebrek is niet geconstateerd. Vervolgens zijn de staven door de werkvoorbereiding afgeroepen omdat er een coördinator mist in het team van de wapeningsleverancier.

T.a.v het lossen wapening: Geen juiste ingangscontrole/acceptatie van/voor de onderaannemer.

T.a.v. het toepassen van de wapening: Geen gecertificeerde rigger op werkplek. Deze was wel aanwezig op projectlocatie.

T.a.v. de hijsmethode: Men gaat improviseren om last toch door stempelraam te manoeuvreren/hijsen. Er wordt besloten toch te hijsen, en de lastbegeleider/werknemer staat naast/nabij/onder last of i.i.g. in valbereik. LMRA niet toegepast

Gevolg van het ongeval is dat de medewerker een gekneusde voet heeft.

e maatregelen genomen na het ongeluk zijn:

• Extra toetsing buigstaten op té lange lengtes + controle aanpassingen;
• Geen levering van te lange lengtes bij inrit;
• Geen lossen van te lange lengtes bij inrit / terugsturen; Vrachtwagen met te lange lengtes weigeren op het werk en retour naar leverancier.
• Inhijsen volgens plan met de in contract vast gelegde lengtes van 7m  i.p.v. de geleverde lengte 14m
• Werken volgens afgesproken en veilige werkmethode;
• Toepassen LMRA
• Rigger op locatie/werkplek om last te aan te pikken en te begeleiden.
• Niet gaan (in-)hijsen door Machinist.
• Toepassen juiste hijsbandjes.
• Goede begeleiding langs mogelijk scherpe delen
• Buiten valbereik last blijven.
• Indien tóch te lange levering:
  1. Wapening handmatig of met hulpmiddel van opslag naar verwerkingsplek transporteren.
  2. Wapening doorslijpen tot lengtes van 7m

De leerpunten zijn

• Niet improviseren bij dit soort gecompliceerde werkzaamheden
• Betrek een rigger of ter zake deskundig persoon bij deze werkzaamheden. Stel samen een TRA op
• Neem de maatregelen uit de TRA. Blijven er onbeheerste restrisico's, dan niet starten met de werkzaamheden
• Altijd LMRA toepassen
• Pas ingangscontrole toe en wees alert in de werkvoorbereiding