Een schranklader (Bobcat) stond op de derde verdieping van een gebouw waarvan de gevel inmiddels was gesloopt. Het voertuig moest worden verplaatst naar het maaiveld. Het sloopbedrijf heeft hiervoor een voor hen gebruikelijke werkmethode ingezet.

Er is een open laadbak met klep met behulp van een mobiele kraan en een viersprong tegen de gevelopening aan gehangen. Deze laadbak wordt gezekerd tegen de gevel van het gebouw, de laadklep rust bij het openen op de vloer van de verdieping en vervolgens kan de schranklader in de laadbak gereden worden.

Bij het inrijden van de schranklader (1.900kg) in de laadbak komen grote krachten vrij die opgevangen moeten worden door de kettingen van de viersprong waarmee de bak in de kraan hangt en de hulpmiddelen die gebruikt zijn om de laadbak tegen de gevel te houden.

Bij het manoeuvreren met de schranklader is de open laadbak losgekomen van de gevel. De schranklader is vervolgens tussen de open laadbak en de gevel naar beneden gevallen. De chauffeur bevond zich op dat moment nog in de bobcat. 

Voor het hijsen van de laadbak is de door de hoofdaannemer ingehuurde mobiele kraan met toestemming ingezet. De machinist is onbekend met deze werkmethode. Zowel de machinist als de hijsbegeleider zijn geïnformeerd door onderaannemer over de te volgen werkwijze.

Het fixeren van de open laadbak aan de gevelrand vindt plaats door middel van bevestiging van spanbanden aan de open laadbak en aan twee vaste punten op de verdiepingsvloer. Met behulp van ratels worden de spanbanden handmatig op spanning gebracht.

Hierbij zijn onbewust fouten gemaakt. Daarnaast heeft de gebruikte werkmethode tot gevolg dat een persoon zich tijdelijk in een hangende last moet begeven.

De spanbanden zijn niet in het verlengde van de laadbak aan een verankeringspunt op de vloer bevestigd, maar aan een zijde aan een kolom aan de gevelzijde bevestigd. Aan de andere zijde is een bevestigingspunt gekozen dat ongeschikt was om de krachten te kunnen opvangen. De hoek van de spanbanden ten opzichte van de bevestigingspunten was zeer groot waardoor de kracht waarmee de laadbak tegen de gevel werd getrokken zeer gering was.

Door de verticale belasting op de kettingen bij het inrijden van de laadbak, waarbij de twee voorste kettingen van de viersprong zwaarder belast worden dan de achterste twee kettingen hangt de last niet meer horizontaal. De aangebrachte spanbanden kunnen deze kracht niet opbrengen. De laadbak komt los van de gevel. Door onverhoedse bewegingen van de schranklader is er nog extra reactiekracht ontstaan. Dit heeft er toe geleid dat de schranklader uit de bak naar beneden is gegleden.

Dit ongeval heeft een dramatisch afloop gehad. De chauffeur zat in de schranklader toen hij viel en is aan het gevolg van zijn verwondingen overleden.

• De standaard werkmethode is niet afgestemd op de project specifieke omstandigheden. Er is een andere methode van fixeren tegen de gevel toegepast.
• Spanbanden zijn niet geschikt voor deze toepassing. Ze hebben een te grote elasticiteit. Doordat de spanbanden open haken hebben is het risico op losschieten groot en de met de ratel handmatig op te brengen spankracht is onvoldoende.
• Omdat de standaard bevestigingsmethode niet kon worden toegepast is gekozen voor onjuiste bevestigingspunten.
• Er is onvoldoende instructie en toezicht uitgeoefend bij deze hoog risicovolle werkzaamheden.

• Bij hoog risicovolle werkzaamheden (hijswerk) moet vooraf vastgesteld zijn op welke wijze het uitgevoerd wordt. Hiervoor moet een werkplan gemaakt zijn, of het is opgenomen in het V&G-plan. Heb je twijfels over de voorgestelde werkmethode, vraag dan advies van een veiligheidskundige.
• De werkmethode moet de veiligste zijn, niet de makkelijkste of de meest voor de hand liggende. Denk je dat het veiliger kan? Stop dan je werkzaamheden en bespreek het met je leidinggevende.
• Ben je niet goed geinstrueerd over de werkwijze? Stop dan en vraag om nadere instructie!
• Wees extra alert bij bijzondere hijsactiviteiten. Controleer of deze volgens plan worden uitgevoerd.
• Bij twijfel of een slecht onderbuikgevoel altijd werkzaamheden staken.
  
  

Doe de volgende checks vooraf:

• Controleer de hijsmiddelen, zijn ze goedgekeurd en zijn ze geschikt voor de specifieke hijsklus
• Controleer de verankeringspunten, zijn deze geschikt / goedgekeurd voor de krachten die hierop vrij komen.
• Controleer de wijze van aanpikken, is deze geschikt voor het te verhijsen materieel, wordt gebruik gemaakt van speciaal daarvoor gemonteerde hijsogen

• Het is verboden om als persoon onderdeel te zijn van een hangende last. Dit mag alleen in daarvoor goedgekeurde manbakken.
• Begeef je ook nooit onder een hangende last.
• Maak goede afspraken over rol en verantwoordelijkheid van de kraanmachinist.

Dit specifieke ongeval laat zien dat een eenduidige werkmethode niet altijd vastgesteld kan worden. Met name de projectspecifieke omstandigheden moeten altijd meegewogen worden bij het kiezen van de meest veilige oplossing.

• Kunnen de werkzaamheden op een andere wijze veilig uitgevoerd worden zonder de inzet van een Bobcat?
• Kan het transport plaatsvinden via een de goederenlift indien aanwezig in het (te renoveren) gebouw en van voldoende capaciteit.
• Kan het transport via een daksparing naar de ondergelegen vloer.
• Is de inzet van een (forse) verreiker met specifieke aanpassingen mogelijk.
• Is de inzet van een speciale balansevenaar, waarbij de bobcat aan de eigen hijsvoorziening kan worden gehesen en op de vloer gezet kan worden, een mogelijkheid. Denk daarbij wel aan de wijze van aan/afpikken op de verdiepingsvloer, kan dat veilig worden uitgevoerd. 
• Gebruik van een laad-los bordes buiten de gevel waar de bobcat op geplaatst kan worden. Ook hierbij is er een risico op fouten bij het manoeuvreren waarbij de bobcat van het bordes kan rijden.

Inventariseer vooraf risicovolle werkzaamheden en maak een werkplan met daarin een Taak Risico Analyse. Instrueer alle personen die de werkzaamheden gaan uitvoeren en zorg voor toezicht.