Deze toolbox is gericht op het delen van de eerste inzichten over het spanning-aarde incident, een bijna-elektrocutie, in februari 2024. Hiermee willen we een soortgelijk incident in de toekomst voorkomen.
- In de nacht van 3 op 4 februari 2024 heeft er een bijna-elektrocutie plaatsgevonden op het emplacement Waalhaven-zuid in Rotterdam.
- Die nacht zou er een overweg worden vervangen tijdens een buitendienststelling en spanningsloosstelling. De schakelopdracht en het aardplan waren gericht op deze werkzaamheden.
In de voorbereiding van de werkzaamheden is er gevraagd om het verwisselen van twee zijwaartse bevestigingen mee te nemen als extra werkzaamheden. In december 2023 is gevraagd of dit paste binnen de spanningsloosstelling.
- De werkbeschrijving en werklocatie is niet concreet gemaakt en goed afgestemd met de werkverantwoordelijke.
- De beoordeling van de extra werkzaamheden in de voorbereide spanningsloosstelling is niet uitgevoerd.
- Het extra werk is, ondanks wel verder voorbereid en ingepland.
Gevolgen incident
- Er ontstond kortsluiting met een flits en een klap.
- De hoogwerker viel hierna direct in storing. De medewerker moest met de noodbediening naar beneden gehaald worden.
- Doordat de medewerker in de hoogwerker op dit exacte moment geïsoleerd heeft gestaan, is hij met de schrik vrijgekomen.
- Het incident heeft grote impact gehad op alle betrokken medewerkers.
Dit incident laat ons zien dat:
- Het werk buiten veilig kunnen uitvoeren voor een belangrijke mate bepaald wordt met de werkvoorbereiding, werkverantwoordelijke, materieel- en personeelsplanning.
- We in de uitvoering geneigd zijn om oplossingsgericht te werk te gaan en het werk te maken met de mensen, middelen en materiaal dat we ter beschikking hebben.
Escalatiedienst
Bel de escalatiedienst bij incidenten met impact op de mens. Het escalatienummer is niet gebeld om het management van DVRI te informeren. Bij dit soort incidenten komt er veel emotie los, wat invloed heeft op het nemen van de juiste beslissingen. De escalatiedienst is er voor om de rust te bewaren en samen met het project de juiste keuzes te maken.
Pas het 4-ogen principe toe, zodat iedereen weet waar er veilig gewerkt kan worden.
Actief Handelen
Durf het werk te stoppen bij een “onderbuikgevoel” én als het daadwerkelijk niet gaat zoals het zou moeten:
- Neem een time-out-moment om met elkaar af te stemmen (LMRA).
- Escaleer waar nodig met de werkverantwoordelijke, (hoofd)uitvoerder en/of (project-)management.
- Vraag om een instructie als deze niet gegeven is/wordt.
Samen Leren
Blijf in alle lagen scherp communiceren en leg wijzigingen vast. Voer het 4-ogen principe uit in de voorbereiding, uitvoering en bij afwijkingen: 4-ogen = dubbel alert!
- Bij een wijziging of aanvulling in het werk, check de gevolgen voor het (schakel) en/of werkplan.
- Bij niet de juiste of geen medewerkers om het werk uit te kunnen voeren, stop het werk. Kijk of vervanging mogelijk is en zorg dat alle voorbereidings- en/of instructiestappen doorlopen worden met de ‘nieuwe’ medewerkers.
- Bij een schakelopdracht en aard/kortsluitplan altijd instructie geven aan de hand van de beeldinstructie.
- Zorg voor het juiste gereedschap, stop als dit er niet is.
Ga met elkaar in gesprek over:
- Hoe voer jij het gesprek met collega's over veilig werken binnen een spanningsloosstelling?
- Hoe weet jij zeker dat je veilig aan het werk kunt?
- Pas jij het 4-ogen principe toe bij een wijziging of aanvulling van de voorbereide werkzaamheden?
- Wat ga je anders doen naar aanleiding van deze toolbox?
Vertrouwen is goed maar contoleer of het werk veilig uit te voeren is. Neem een Timeout bij een “onderbuik” gevoel en bij wijzigingen en afwijkingen ten opzichte van het oorspronkelijk voorbereide werk.