Leren van kaarten
30-11-2021 Medewerker geraakt door laadklep
Aanleiding

Op dinsdag 30 november 2021 is een medewerker van DVI RP Zuid Oost aangereden door een achteruitrijdende vrachtauto (met een openstaande laadklep), waarbij de voet van de medewerker door de laadklep is geraakt. Na directe BHV-behandeling is de medewerker door een collega naar de spoedeisende hulp gebracht met een ernstige verwonding aan zijn been. Na behandeling is de medewerker thuisgebracht.

Het betrof het werk "Reconstructie fietspaden Hogekampenweg en Ringweg - Best". Het ongeval gebeurde ter hoogte van Hogekampenweg 3 te Best. De aanrijding vond ergens tussen 10:00 en 10:30 plaats. De betreffende vrachtauto weg bestuurd door een werknemer van ABX Zaagmij. 

De medewerker van DVI RP Zuid Oost kwam bij het werk aan en zag dat de ploeg op een andere locatie werkzaam was als zelf verwacht. De ploeg was bij een inrit aan het werk i.p.v. bij de kruising van de Hogekampenweg en Boslaan. Hierop werden instructies gegeven en verplaatste men zich. Bij de werkzaamheden die werden besproken is niet helder aangegeven welk werk nu eerst verricht moest worden. 

De medewerker liep alvast vooruit en richting de kruising. Zonder dat de medewerker dit in de gaten had, liet de werknemer van ABX Zaagmij het werk bij de inrit ook voor wat het was en reed met de vrachtauto achteruit. Pas toen de vrachtauto de medewerker bijna raakt, was men op de hoogte van elkaars positie en dat bleek te laat te zijn. De medewerker werd door de laadklep die nog naar beneden stond geraakt. 

Oorzaakanalyse

Als we nader inzoomen op het ongeval dan vallen de volgende zaken op. 

  • De werkvolgorde was niet geheel duidelijk; de medewerker en een collega zijn terug naar de kruising gelopen, de vrachtauto reed achteruit achter hen aan, zonder dat zij dit in de gaten hadden. 
  • De vrachtwagen reed rustig achteruit. De chauffeur heeft verklaard dat hij de medewerker in de gaten heeft gehouden via de spiegels en zijn achteruitrijdcamera.
  • De chauffeur zag de medewerker via de spiegels in de berm lopen, maar een kort moment is hij de medewerker uit het oog verloren. Hij heeft op het camerascherm gekeken en toen de medewerker pas weer gezien hebben. De chauffeur reageerde snel door te remmen, maar was te laat.
  • De medewerker heeft verklaard dat voordat de vrachtwagen hem raakte hij geen achteruitrijdsignaal heeft gehoord. Hij had niets in de gaten en voelde in één keer de vrachtwagen hem raken. Er is door de andere medewerker ook geen signaal gehoord (hij liep zo’n 15m voor op de medewerker die werd geraakt).
  • Voorafgaand aan het incident waren er geen (weers-)omstandigheden bekend die een indicatie geven en/of dat er sprake was van haast of enige andere omstandigheid die een negatieve invloed zou kunnen hebben gespeeld.

Als we vervolgens kijken naar de oorzaken dan kan er vastgesteld worden dat de communicatie i.r.t. wat een ieder nu ging doen qua werkvolgorde, onvoldoende duidelijk was. Daarnaast is er geen duidelijk signaal aanwezig/doorgekomen dat de medewerker waarschuwde voor naderend gevaar. En de chauffeur heeft zichzelf vergewist de medewerkers in het zicht te hebben, terwijl dit niet het geval bleek te zijn.   

Zelf ZIEN

Het is aan alle betrokkenen om duidelijk naar elkaar te zijn, te bespreken wat er dient en gaat gebeuren. Communicatie is van groot belang en dat blijkt ook uit dit ongeval. Daarnaast is het opvallend dat er geen signaal is gehoord, terwijl de bus volgens ABX Zaagmij voldoet. Het is een oudere vrachtauto, wat niet direct een gevaar met zich mee hoeft te nemen, maar is per definitie niet uitgerust met de laatste veiligheidsvoorzieningen en optimale werking voor elke situatie. Dit blijkt ook uit het zicht dat de chauffeur had, toen hij met de laadklep naar beneden reed. Het zicht was hierdoor onvoldoende via de camera en dat maakte mede dat hij de medewerker te laat zag. 

Gevolgen

Medewerker heeft een ernstige verwonding aan zijn been opgelopen in de vorm van een diepe snee bij zijn achilles. Hij is door collega's naar het ziekenhuis vervoerd en behandeld op de spoedeisende hulp. De medewerker kon dezelfde dag nog naar huis en heeft meerdere weken rust moeten nemen. 

Actief HANDELEN
  • Er is direct na het ongeval een onderzoek ingesteld naar de (achterliggende) oorzaken van het ongeval.
  • Er is snel gehandeld door collega's na het ongeval en Eerste Hulp verleend. 
  • Er is een 24-uursrapportage opgesteld en de Veiligheidsmanager heeft deze vrijgegeven met daaraan gekoppeld een verplichte toolbox voor alle bouwplaatsen. 
  • Naar aanleiding van dit ongeval is deze Leren van Kaart opgesteld.
  • ABX Zaagmij heeft direct de betreffende vrachtauto gecontroleerd op werking en alle overige vrachtauto's.
Samen LEREN

Wat kunnen we leren van dit ongeval?

  • Pas altijd het stappenplan "Reductie aanrijdgevaar" op de werken toe om gevaren te voorkomen. 
  • Wees je bewust van de personen en gevaren om je heen en van je eigen positie. 
  • Verifieer voor jezelf dat vrachtauto's op je werk beschikken over werkenden akoestische en optische functionaliteiten. 
  • Oudere vrachtauto's moeten beschouwd worden als risicovollere transportmiddelen. Veiligheidsvoorzieningen kunnen wel aanwezig zijn en werken, maar niet optimaal voor elke situatie kunnen zijn. 

ABX Zaagmij aangegeven dat de betreffende vrachtauto één van de oudere vrachtauto's is en niet over de nieuwste (en daarmee veiligste) technische uitvoeringen beschikt. De vrachtauto staat gepland om te vervangen.