Een medewerker van een onderaannemer was bezig met het voorbereiden van het terugvijzelen van een opslagtank op de fundatie. De werkzaamheden die werden uitgevoerd voorafgaand aan het incident, het schoonmaken van de plunjer van de vijzel en het vrijmaken van de vloerbalken van (straal)zand. Op het moment dat de uitvoerder langskwam en vroeg of de medewerker klaar was, gaf deze aan dat hij klaar was.

Het schoonmaken van de plunjer van de vijzel is van groot belang om te vookomen dat zand of andere vervuiling de vijzels aantast en daardoor de juiste werking kan beïnvloeden.

Betrokken medewerker geeft aan dat hij klaar was met de voorbereidende werkzaamheden, maar dit was niet het geval. De uitvoerder had van alle betrokkenen te horen gekregen dat ze klaar waren en heeft de vijzelpomp geactiveerd om de opslagtank te laten zakken.

De directe oorzaak is het verstrekken van verkeerde informatie.

Vervolgens gaf het slachtoffer aan dat hij in de veronderstelling was dat hij nog wel even de vloerbalken kon vrijmaken van (straal)zand, voordat de vijzels zouden zakken.

Het zakken van de vijzels ging sneller dan het slachtoffer had gedacht, waardoor zijn hand bekneld raakte onder de vijzel.

De uitvoerder heeft geheel gehandeld volgens de werkmethodebeschrijving en heeft de bevestiging ontvangen van de betrokkenen, dat zij klaar waren met de voorbereidende werkzaamheden. Als de uitvoerder geen volledige bevestiging krijgt, gaat hij de vijzelpomp niet activeren, maar gaat nogmaals controleren en vragen.

​​​​​​​

De betrokken medewerker (slachtoffer) was niet zichtbaar vanaf de bedieningsplaats van de vijzelpomp.

Het slachtoffer is met de hand bekneld komen te zitten tussen de vijzel en vloerbalken, met als letsel een gecompliceerde botbreuk van de duim.

Toen de uitvoerder gegil hoorde tijdens de neergaande vijzelactie heeft hij direct de vijzelpomp stilgezet en is direct gaan kijken bij het slachtoffer. Toen hij zag dat de medewerker bekneld zat tussen de vijzel en de stopping (vloerbalken), is hij diretc teruggelopen naar de vijzelpomp en deze in de stand "klimmen" gezet om de zodoende de hand vrij te maken.

• de hulpdiensten zijn gealarmeerd voor hulpverlening
• politie, brandweer en ambulance komen ter plaatse.
• omdat het geen beklemming meer betrof is brandweer weer vertrokken
• het ambulancepersoneel heeft zich over het slachtoffer ontfermd en hem naar het ziekenhuis vervoerd
• er is direct verder onderzoek gedaan naar de oorzaken van het incident

Uit het incident valt te leren dat de werking van de beheersmaatregelen gericht op het voorkomen van beknelling opnieuw beoordeeld met worden. De beheersmaatregelen gaan op dit moment uit van een menselijk handelen, welke blijkbaar niet altijd verwacht kan/mag worden. 

De voorgestelde correctieve en tevens preventieve maatregel: alle betrokken medewerkers dienen na het afronden van de (voorbereidende) werkzaamheden, visueel in het zicht te gaan staan van de degene die de vijzelpomp bediend. Daarbij een minimale ruime afstand van 1,5 meter aanhouden vanaf de vijzel en stopping. Als dit niet mogelijk is vanwege omliggend leidingwerk, goten, naburige werkzaamheden of andere obstakels, dan dient men terug te gaan naar de vijzelpomp. Daar wacht een ieder totdat degene die de vijzelpomp bedient of de leidinggevende (uitvoerder) van de vijzelwerkzaamheden aangeeft dat het weer veilig aan het werk te gaan.

Aanpassen van de betreffende werkmethodebeschrijving (11 WMS 005 Vijzelen) en deze vervolgens met alle (toekomstige) betrokken medewerkers bespreken, in toolbox meeting of bij de startwerkbespreking.