Aanleiding
Deze "Leren van Kaart" laat zien hoe een simpele en berijpelijke vergissing kan leiden tot een ongeval en hoe dat kan worden voorkomen.
De gelijmde kalkzandsteenwanden worden geschoord om de stabiliteit te wooarborgen. nadat de dakkappen zijn geplaatst en geborgd kunnen de schoren van de tussenwoningen weggehaald worden. De schoren ter plaatse van de kopwanden mogen pas later weggehaald worden nadat de kappen zijn voorzien van dakpannen en de kopwand is vastgezet. Daarom mogen deze laatste schoren pas weggehaald worden na uitdrukkelijke toestemming van de uitvoerder.
Zelf ZIEN
Twee medewerkers zijn na de instructie van de uitvoerder begonnen met het verwijderen van de schoren van de tussenwoningen. Echter staande in de woning is het onduidelijk of de wand een tussenwand betreft of een kopwand. Ze hebben per abuis ook de schoren van een kopwoning verwijderd.
Gevolgen
De gevolgen zijn beperkt gebleven tot schade, maar kunnen onder gelijke omstandigheden leiden tot zwaar letsel of erger.
De kopwand is omgevallen en op de gevelsteiger terechtgekomen. Gelukkig werden er op dat moment geen werkzaamheden uitgevoerd . Daarbuiten was het nagenoeg windstil weer waaruit opgemaakt kan worden dat door het wegnemen van de schoren de wand zeer instabiel is geworden.
Actief HANDELEN
De locatie is direct afgezet. Na een analyse van de situatie die was ontstaan is een risicoanalyse gemaakt en is besloten buiten de regulieren werktijd de wandelementen te verwijderen. Vervolgens is gekeken op welke wijze in de toekomst gelijke vergissingen voorkomen kunnen worden.
Samen LEREN
Dit type onbewuste vergissingen kunnen voorkomen worden door:
- Maak geen onderscheid tussen het verwijderen van de schoren bij tussenwanden en kopwanden. Pas als de kopwanden stabiel zijn en onderdeel uitmaken van de constructie alle schoren verwijderen. Zo kan door deze werkvolgorde de vergissing niet ontstaan.
- Maak met afbeeldingen, pictogrammen of andersoortige hulpmiddelen de risico's herkenbaar.
Door labels ( zie afbeelding) aan de schoren te hangen moet het iedereen duidelijk zijn dat deze pas na toestemming van de uitvoerder mogen worden weggehaald. Zelfs voor personen die de Nederlandse taal niet machtig zijn is het pictogram duidelijk genoeg.